______________________                                                       «____»____________ ___г.

    (населенный пункт)

Я,______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

(далее – субъект персональных данных) в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона  от  27.07.2006  № 152-ФЗ  «О персональных данных», зарегистрирован по адресу:__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

документ,удостоверяющий личность________________________________________

                                                                              (наименование основного документа)

серия_____________номер___________кем выдан_____________________________ ________________________________________________________________________дата выдачи ____________________

в целях заключения и исполнения договора  на оказание услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами, стороной которого является субъект персональных данных, свободно, своей  волей  и  в  своем  интересе даю согласие обществу с ограниченной ответственностью ООО «Чистый город» (ИНН 1510013898),  (далее – Региональный оператор) на   обработку (любое   действие  (операцию)  или  совокупность  действий (операций),  совершаемых  с  использованием  средств  автоматизации или без использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), извлечение,  использование,   передачу  (распространение,  предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение), а также передачу в случае необходимости третьей стороне для осуществления  вышеуказанных  целей  и осуществление  Региональным оператором иных действий с учетом действующего законодательства РФ в отношении следующих моих персональных данных:

—     фамилия,   имя,   отчество   (при  наличии),  дата  и  место  рождения, гражданство;

—     адрес регистрации и фактического проживания;

—   паспорт, удостоверяющий  личность  гражданина  Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

—     номер телефона;

—     идентификационный номер налогоплательщика.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

Субъект персональных данных:

    ________________________/_____________________________________________

                       (подпись)                                                                       (Ф.И.О. полностью)